1. 什么是妊娠期甲减?妊娠期甲减的病因是什么?
妊娠期甲减,临床上是指在妊娠期新发现的甲状腺功能减退症;对于在妊娠期前已经确诊甲减的,则称之为妊娠合并甲减。妊娠期甲减根据严重程度分为两类:妊娠期临床甲减和妊娠期亚临床甲减,区别在于前者表现为促甲状腺激素(TSH)升高合并游离甲状腺激素(FT4)降低,病情较重;后者仅表现为 TSH 升高,FT4 是正常的,病情较轻。
妊娠期甲减的病因主要分为两类:(1)在妊娠前就存甲状腺疾病导致了甲减(女性最常见的是自身免疫性甲状腺炎),但由于甲减往往没有症状,自己并未觉察,在妊娠产检时才被发现。(2)孕妇妊娠前的甲功是正常的,但妊娠后为了满足胎儿生长发育的需要,甲状腺激素的需求量会增加 20~30%,这时候对于一部分平时甲状腺激素仅仅「收支平衡」的孕妇来说,马上就变得「入不敷出」,出现甲减。
2. 妊娠期甲减有什么临床表现?
大多数妊娠期甲减的常见临床症状就是——没有特异性症状,往往都是通过产检筛查甲功被确诊。但极少数严重的妊娠期甲减会出现:乏力、怕冷、嗜睡、食欲下降;反应迟钝、神情淡漠、情绪抑郁;脱发、汗少、皮肤干燥等低代谢症状,但这些症状往往与早孕反应混淆,不容易被识别。
3. 孕产期如何筛查妊娠期甲减?
妊娠期甲减的筛查时间,推荐从备孕期就开始做起,因为当准妈妈们因为月经推迟而发现怀孕时,宝宝已经在妈妈身体里存在数周时间了。
筛查指标方面,因为 TSH 敏感性较高,且能反应早期甲状腺功能的不足,建议将 TSH 作为备孕和妊娠期甲状腺功能的首选筛查指标,如条件允许,推荐将 FT4 和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)一并筛查。
备孕:计划怀孕前 8 周,查 TSH、FT4、TPOAb
妊娠期:怀孕后 6~8 周,查 TSH(如备孕时未筛查甲功,则同样查 TSH、FT4 和 TPOAb)
已诊断甲减或亚临床甲减的育龄期女性:建议将 TSH 控制在 0.1~2.5 mU/L 后怀孕,怀孕后每 1 个月复查甲功。
4. 什么情况下需要服药治疗?
由于甲状腺激素对胎儿发育的重要性,一旦确诊为妊娠期甲减,无论是临床甲减或者亚临床甲减,都需要妊娠期全程服药治疗。妊娠期 TSH 超过正常参考值的上限,就可以判定为甲状腺激素分泌不足,所以是否需要治疗,在于 TSH 上限的个体化判定。
此前我国一直根据 2012 年版的《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》,将 TSH 妊娠早期的参考值上限定为 2.5 mU/L,也就是 TSH 大于 2.5 mU/L 时,考虑存在亚临床甲减或甲减。然而,近几年越来越多研究指出,妊娠早期用 TSH 2.5 mU/L 诊断亚临床甲减,可能会导致过度诊断,给孕妇增加了不必要的心理负担。
因此 2019 年版的《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》以及 2022 年版的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》中,都已经将妊娠期早期的 TSH 上限调整为 4.0 mU/L,也就是 TSH 大于 4.0 mU/L 时才诊断为亚临床甲减。
同时新的指南强调治疗的个体化,对于孕早期 TSH 2.5~4.0 mU/L 的孕妇,建议结合 TPOAb 的情况来决定是否进行治疗。
5. 妊娠期甲减服药后监测频次和控制目标?
监测频率:
妊娠 1~20 周每 2~4 周检测甲状腺功能,血清 TSH 稳定后可以延长至每 4~6 周检测一次。
控制目标:
无论是妊娠期甲减或者亚临床甲减,建议妊娠期全程将 TSH 控制在参考范围下限(或 0.1 mU/L)~2.5 mU/L
6. 妊娠期甲减产后需要继续服药吗?
妊娠期临床甲减(TSH 升高伴 FT4 下降),产后不建议立即停药,可减量至非妊娠状态的剂量(或较妊娠期剂量减少 20~30%)。
妊娠期亚临床甲减(TSH 升高),无论 TPOAb 是否阳性,产后建议停药,停药 6 周后复查甲功,根据 TSH 结果评估是否需要继续服用。
既往已诊断甲减并服药的妇女,产后可恢复至妊娠期服药剂量。
7. 妊娠期和哺乳期服用治疗甲减的药物是否会对宝宝有伤害?
妊娠期甲减的治疗药物首选左甲状腺素片,这是一种人工合成的甲状腺激素,该药物口服进入人体后,能够发挥与天然甲状腺激素类似的作用,从而补充人体自身分泌的不足。
左甲状腺激素市面上主要有两种:优甲乐和雷替斯,两种药物区别只是生产厂家的不同,成分是相同的,两种药物可以等剂量替换使用。
左旋甲状腺素片在美国 FDA 的药物妊娠分级为 A 级,属于最安全的一类药物。只要在医生的指导下使用,左甲状腺素片是非常安全的,自上市以来妊娠妇女广泛使用该药物,没有任何报道表明对胎儿产生危害,孕妇可以放心服用;哺乳分级是 L1 级,同样是最安全的等级,所以包括在分娩后的哺乳期,如病情需要,可以继续服用。